お名前（漢字・フリガナ）（必須）

メールアドレス（必須）

年齢（必須）

身長（必須）

体重（必須）

コーチング計画（必須）
減量維持増量

怪我や病気などで医師から運動・食事について指示を受けたことがありますか？（必須）
ーはいいいえ

「はい」を選んだ方は、その内容を教えてください。（処方薬についても記入下さい）

• トレーニングについて

トレーニング経験年数を教えてください。
ー無し〜6ヶ月6ヶ月〜1年1〜2年2〜3年それ以上

現在のトレーニング内容（頻度・種目）とトレーニング記録（重量・回数）を詳しく教えてください。

お仕事での活動量を教えてください。
デスクワーク動く時とデスクワークの半々よく動く

トレーニング以外に、趣味や休日の外出で身体を動かすことがあれば教えてください。（必須）

現在、有酸素運動はしていますか？(している方は、その内容も具体的に記載して下さい)

• 食事について

現在の食事内容を詳しく教えてください。(タンパク質・糖質・脂質を何から摂っているのか/間食の頻度や内容を詳しく記載ください)

摂取しているサプリメントがあれば教えてください。

お仕事の都合上、食事コントロールできないことがあれば頻度・内容を教えてください。

ここ半年間の体重の変化を教えてください。（大まかにで結構です。）（必須）

• さいごに

SNS投稿での顔出しについて選択してください。(モニター受講者のみ回答)
顔出し有顔出し無

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